RACHITISMO VITAMINA-D RESISTENTE DA MUTAZIONE DEL RECETTORE DELLA VITAMINA D: VARIABILITÀ FENOTIPICA IN DUE SORELLE

PRESENTAZIONE DEL CASO, STORIA CLINICA E SINTOMATOLOGIA Il rachitismo vitamina-D resistente (HVDRR), è una patologia a trasmissione autosomica recessiva dovuta a mutazione del gene del recettore per la vitamina D (VDR). L’esordio del rachitismo è precoce e si può associare alopecia. Descriviamo il caso di due sorelle con HVDRR, la loro presentazione clinica e la risposta alla terapia. La primogenita in atto ha 4 anni di età, una ipocalcemia severa e resistente, con scarsa risposta al calcio per via orale somministrato ad alte dosi, ha avuto necessità -nel primo anno di vita- di somministrazione endovenosa di calcio per diversi mesi. La diagnosi è stata posta per l’insorgenza, in assenza di un sospetto clinico, di un episodio convulsivo ipocalcemico, che ha richiesto terapia con calcio ad alte dosi endovena e alte dosi di vitamina D (Calcitriolo con dosi crescenti, sino all’attuale di 250 mcg/die). Presentava un quadro clinico di rachitismo, alopecia, ipotonia. Aveva ipocalcemia, ipofosforemia, iperparatiroidismo (PTH: 829 pg/ml). La secondogenita, 11 mesi, era stata valutata al centro nascita per escludere eventuale presenza di ipocalcemia, data la familiarità positiva. I genitori avevano rifi utato di condurre lo studio genetico durante la gestazione. I livelli di calcio, fosforo e magnesio erano risultati nella norma. E’ stata chiamata nel nostro centro per lo studio genetico che ha documentato nella piccola la stessa mutazione presente nella sorella. All’età di 7 mesi, pervenuto l’esito della genetica, sono stati nuovamente dosati gli elettroliti, con rilievo di ipocalcemia asintomatica Ca:6.7 mg/dl, Ca++: 3.67 mg/dl; P: 3.2 mg/dl; PTH: 559 pg/ml. Ha risposto prontamente alla terapia con calcio e calcitriolo (0,75 mcg/die) per via orale, con una rapida normalizzazione della calcemia (Ca++: 4.31 mg/dl). Nonostante non abbia presentato alterazioni scheletriche da rachitismo, ha tuttavia sviluppato alopecia di grado lieve, rispetto alla sorella e, all’età di 11 mesi, ipofosforemia. INDAGINI DI I E II LIVELLO Lo studio genetico del VDR ha identifi cato una mutazione in omozigosi mai descritta prima: c.462+1G>A nel locus di splicing dell’esone 6. Tale mutazione è presente in omozigosi in entrambe le sorelle. DIAGNOSI ED EVENTUALE TERAPIA Entrambe le sorelle sono affette da HVDRR e vengono tuttora trattate con calcio e Calcitriolo per os (a dosi più elevate/kg nella primogenita), associate a fosfato per os, per la persistenza di ipofosforemia. Il report clinico mostra una diversa espressione fenotipica, in due sorelle con lo stesso quadro genetico, di una rara patologia, probabilmente in parte dovuta alla diagnosi precoce, resa possibile per la secondogenita.