Transanal hemorrhoidal dearterialization versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy in grade III/IV hemorrhoids.

BACKGROUND: Grade III-IV hemorrhoids require surgical treatment. The Milligan Morgan hemorrhoidectomy (MM) - still considered the gold standard - is now flanked by less invasive surgical methods such as Procedure for Prolapse and Hemorroids (PPH) and Transanal Hemorroidal Dearterialization (THD). The authors wanted to compare in a prospective, randomized trial the MM hemorrhoidectomy and the THD in the treatment of grade III-IV hemorrhoids. MATERIALS AND METHODS: Between January 2010 and March 2013 they were recruited 87 patients with grade III-IV hemorrhoids. All patients did not previously undergo surgical treatment. From the time of recruitment, for a period of six months the patients evaluated the extent of the symptoms of which were suffering expressing in simple and subjective questionare how hemorrhoidal disease accounted on their social life and wellness. After six months of the 52 patients with grade III hemorrhoids 27 were randomly treated with THD and 25 with Milligan Morgan; of 37 grade IV 18 they were treated with THD and 19 with MM. It was evaluated in particular the post-operative pain recovery, the reaching the feeling of wellness (evaluated with a modified VAS scale), the presence of bleeding and soiling. The patients then underwent follow-up to at three months, one year and three years. RESULTS: Grade III-IV hemorrhoids treated with THD showed a more rapid achievement of the wellness with a lower incidence of post-operative pain and faster recovery and return to work activities and social life compared to MM cases. In grade IV hemorrhoids treated with THD or MM these objectives have been reached later compared to grade III. However in cases of grade IV hemorrhoids THD procedure resulted more difficult respect to cases of grade III and there has been an incidence of recurrence at 3 years equal to 15% of cases. In grade IV hemorrhoids treated with MM no recurrence occurred during the three-year follow-up. CONCLUSIONS: For grade III hemorrhoids THD technique provides the same results of MM, while for grade IV hemorrhoids we believe that better result can be achieved with MM technique. However, we deem that in cases of grade IV hemorrhoids the choice between THD and MM can be more rationally made on the basis of objective examination with the patient in the operating position and already anesthetized and therefore in complete relaxation. KEY WORDS: Transanal Hemorrhoidal Dearterialization THD, Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy, Post-operative Pain, Hemorrhoids.

La terapia delle emorroidi di III e IV si basa sul trattamento chirurgico. All’emorroidectomia secondo Milligan Morgan (MM), da molti chirurghi considerata il gold standard, si affiancano attualmente metodi chirurgici considerati meno invasivi come la Procedura per Prolasso ed Emorroidi (PPH) e la dearterializzazione emorroidaria transanale (THD). Gli Autori hanno voluto confrontare in un trial prospettico e randomizzato la emorroidectomia secondo MM e la THD nel trattamento di emorroidi di III e IV grado valutandone i risultati a breve e medio termine. Materiali e metodi: Tra gennaio 2010 e marzo 2013 sono stati reclutati 87 pazienti con emorroidi di III e IV grado secondo la classificazione di Goligher. Tutti i pazienti non avevano subito in precedenza alcun trattamento ma per tutti vi era indicazione al trattamento chirurgico. Dal momento del reclutamento, i pazienti, per un periodo di sei mesi, hanno valutato l’entità dei sintomi dei quali soffrivano esprimendo in modo semplice e soggettivo quanto incideva la patologia emorroidaria sulla loro vita di relazione e sulla sensazione di benessere. Dopo sei mesi dal reclutamento sono stati avviati all’intervento chirurgico in maniera randomizzata: dei 52 pazienti con emorroidi di III grado 27 sono stati trattati con THD e 25 con MM; dei 37 di IV grado, 18 sono stati trattati con THD e 19 con MM. Sono stati quindi valutati i tempi di ripresa post-intervento tenendo conto in particolare del dolore post-operatorio, del raggiungimento della sensazione di benessere dai pazienti valutata con una scala VAS modificata, dalla presenza di sanguinamento e soiling. I pazienti sono poi stati sottoposti a follow-up a tre mesi, un anno e tre anni. Risultati: I casi di emorroidi di III e IV grado trattati con THD hanno mostrato un più rapido raggiungimento della condizione di benessere con una minore incidenza di dolore post-operatorio e più rapida ripresa delle attività lavorative e di relazione rispetto ai casi trattati con MM. Nel caso di emorroidi di IV grado trattate con THD tuttavia, questi obiettivi sono stati raggiunti più tardivamente rispetto ai casi di emorroidi di III grado. Anche con l’emorroidectomia secondo MM i risultati rispetto ai casi di III grado trattati con lo stesso metodo sono stati più tardivi. Tuttavia nei casi di emorroidi di IV grado è risultata più indaginosa la realizzazione del trattamento con THD rispetto ai casi di III grado e vi è stata una incidenza di recidive a 3 anni pari al 15% dei casi. Nelle emorroidi di IV grado trattate con MM non si è evidenziata a 3 anni alcuna recidiva. Conclusioni: per le emorroidi di III grado la tecnica THD può essere considerata un metodo al pari della MM, mentre nel caso di emorroidi di IV grado si ritiene che migliori risultati possono essere ottenuti con la MM. Gli Autori tuttavia traggono il convincimento che in casi di emorroidi di IV grado la scelta tra THD e MM possa comunque essere più razionalmente fatta sulla base del riscontro obiettivo con il paziente in posizione operatoria e già anestetizzato e pertanto in completo rilasciamento sfinteriale.