TRATTAMENTO PERCUTANEO ECOGUIDATO ( TPE) COMBINATO A PERCORSO FISIOCHINESITERAPICO NELLA GESTIONE DELLA TENDINOPATIA CALCIFICA DI SPALLA : L'ESPERIENZA SU 150 CASI DEL CENTRO MEDICO MANTIA , PALERMO

Introduzione Le tendinopatie della cuffia dei rotatori sono le più comuni cause di dolore alla spalla, con una prevalenza nella popolazione generale stimata tra il 5 e il 39%. Tra le tendinopatie, un ruolo importante è occupato dalla tendinopatia calcifica. La frequenza della tendinopatia calcifica varia, sulla base degli studi presenti sinora in letteratura, tra il 7.5 e il 22% di tutti i casi di tendinopatia.(1,2,3). Nel trattamento della patologia calcifica di spalla si sono diffuse nel corso degli ultimi anni alcune importanti tecniche non invasive e mini-invasive che consentono spesso una risoluzione della patologia in tempi brevi e senza il ricorso al trattamento chirurgico. In particolare, il Trattamento Percutaneo Ecoguidato (TPE), propriamente detto litoclasia (o Needling o Barbotage) consente, mediante un lavaggio tendineo con soluzione fisiologica effettuato con ago sotto monitoraggio ecografico, una rapida rimozione della metaplasia calcifica. (4, 5,6) Il TPE può essere associato a un successivo percorso riabilitativo fisiochinesiterapico al fine di una completa e risolutiva gestione della patologia calcifica di spalla. Obiettivo del presente studio è analizzare retrospettivamente i dati di 150 pazienti sottoposti a trattamento combinato presso la nostra struttura. Materiali e Metodi Sono state analizzate le cartelle cliniche di 150 pazienti sottoposti presso il Centro Medico Mantia a TPE combinato con percorso riabilitativo. Tutti i pazienti, 115 donne e 35 uomini, di età media 45 anni, erano affetti da Tendinopatia Calcifica del tendine sovraspinato e presentavano manifestazioni cliniche di dolore e/o impotenza funzionale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione ecografica e presentavano aree iperecogene compatibili con calcificazioni intratendinee di lunghezza non inferiore a un centimetro. Sono stati esclusi dallo studio pazienti con coesistenti lesioni tendinee, pregressi trattamenti chirurgici e i pazienti sottoposti, nel mese prima del TPE, a infiltrazioni con steroidi. Il TPE è stato eseguito in tutti i pazienti con la tecnica “a singolo ago”. La tecnica è stata eseguita con iniziale disinfezione della sonda ecografia con soluzione alcolica al 70% e successivo posizionamento di coprisonda sterile in poliuretano. Successivamente si procede alla disinfezione della cute in due fasi. Dapprima si adopera un disinfettante colorato (iodopovidone al 10% di iodio) per almeno tre minuti. Immediatamente dopo si esegue una seconda disinfezione con un disinfettante trasparente (clorexidina digluconato e alcol etilico). Nonostante la procedura non richieda di essere eseguita in sala operatoria, sono stati adoperati telino sterile e guanti sterili. Al posto del comune gel per ultrasuoni, durante l’esecuzione della tecnica si adotta un piccolo quantitativo di gel sterile (i.e. Glissen, 12,5 gr). Dopo la disinfezione viene effettuata, sotto monitoraggio ecografico, iniezione in borsa subacromiondeltoidea di anestetico (i.e. lidocaina cloridrato al 2%, 6-10 ml) mediante ago da 22 G. Successivamente viene introdotto un ago da 16 G all’interno della calcificazione sotto continuo monitoraggio ecografico con tecnica “a mano libera”. Non viene, quindi, adottato alcun kit-guida in quanto la tecnica “a mano libera” consente un approccio più rapido e flessibile. Il corretto posizionamento dell’ago e un’adeguata visualizzazione dello stesso sono di fondamentale rilevanza. Viene quindi eseguito un lavaggio con una siringa da 10 ml con soluzione fisiologica. Il lavaggio viene eseguito all’interno della stessa siringa che inietta e ri-aspira la soluzione; quando il contenuto della siringa diviene torbido si effettua il cambio della siringa con nuova soluzione fisiologica. Ciò viene ripetuto finché la soluzione fisiologica non “ritorna” completamente limpida. In alcuni casi le calcificazioni più consistenti mostrano resistenza a sciogliersi e di adottano, pertanto, dei piccoli movimenti dell’ago all’interno della calcificazione volti ad aumentare la disgregazione e, quindi, il lavaggio. Al termine della proceduta viene iniettato 1 ml di metilprednisolone acetato (Depo-Medrol 40 mg/mL sospensione iniettabile; Pfizer Italia S.r.l.) nella borsa subacromiondeltoidea. Ciò al fine di ridurre la possibile irritazione bursale conseguente al trapasso di residui calcifici dal tendine alla borsa. In una modesta percentuale di pazienti, è possibile, tuttavia, che si sviluppi una borsite un mese circa dal trattamento. In tali casi è possibile, previo valutazione ecografica, realizzare una seconda infiltrazione steroidea in borsa SAD. Tutti i pazienti hanno ricevuto la raccomandazione di mantenere la spalla a riposo assoluto per i primi tre giorni, poi una graduale ripresa del movimento fino al controllo, clinico ed ecografico, previsto a trenta giorni da trattamento (T1). Dopo il controllo ecografico i pazienti sono stati sottoposti a trattamento fisiochinesiterapico della durata di dieci sedute, tre a settimana, composto esclusivamente da esercizi attivi di chinesi del cingolo scapolare con raccomandazione di proseguire gli esercizi appresi due volte/settimana al proprio domicilio. Il trattamento fisiochinesiterapico è stato intrapreso 40 giorni dopo il TPE. I pazienti sono stati valutati prima e dopo i trattamenti mediante studio ecografico e somministrazione di scale di valutazione del dolore (VAS) e di funzione (Constant-Murley). L’analisi dei dati ha previsto, sinora, un semplice confronto tra le medie aritmetiche dei valori delle scale. L’analisi statistica verrà effettuata su campione più ampio e dopo definizione di endpoint più specifici. Le valutazioni ecografiche e cliniche sono state registrate a T0 (il giorno del TPE), a T1 (30 giorni dopo TPE) e T2 (90 giorni dopo TPE). Risultati In tutti i casi registrati il trattamento ha avuto una durata inferiore ai trenta minuti ed è stata registrata un’ottima compliance dei pazienti. Non si sono registrati eventi avversi. Il confronto delle valutazioni ecografiche pre-TPE (T0), 30 giorni dopo-TPE (T1) e 90 giorni dopo TPE (T2) ha mostrato nella totalità dei pazienti una soddisfacente rimozione delle aree calcifiche trattate. La media dei valori riportati in scala VAS tra tutti i pazienti a T0 era di 7,34. A T1 la media è di 3,12 e a T2 di 0,68. La media dei valori riportati in scala CM tra tutti i pazienti a T0 era di 22,46. A T1 la media è di 65,6 e a T2 di 84,4. Buona risulta, quindi, la riduzione della sintomatologia dolorosa dopo il TPE (Confronto T0-T1), che si mantiene nelle settimane successive. In merito al recupero funzionale, invece, si assiste a un lieve miglioramento al confronto T0-T1 e a un successivo incremento nel periodo compreso tra T1 e T2, periodo durante il quale il paziente è sottoposto a trattamento riabilitativo. Nella casistica analizzata abbiamo riportato nove casi di riacutizzazione algica esordita a circa 20 giorni dal TPE. In tali casi è stata identificata ecograficamente a T1 (trenta giorni dopo TPE) una borsite SAD, responsabile della sintomatologia algica. Si è quindi, proceduto ad eseguire una seconda infiltrazione, sotto guida ecografica, endobursale di steroide. Per tali pazienti è stato previsto un secondo controllo (T1 bis) a 45 giorni dal TPE in occasione del quale si è registrata, in entrambi i casi, a una quasi completa remissione della sintomatologia algica. Tale dato si è mantenuto nella valutazione effettuata a novanta giorni dal TPE (T2). Discussione I casi analizzati sinora rappresentano un primo campione di un’analisi, più ampia, che effettueremo al raggiungimento di 300 pazienti trattati. In riferimento ai dati attualmente disponibili in letteratura il Trattamento Percutanea ecoguidato delle calcificazioni di spalla è certamente un’opzione terapeutica in grado di consentire una buona regressione della sintomatologia algica e un soddisfacente recupero funzionale della spalla. Pur non essendo possibile ad oggi definire l’eziologia della tendinopatia calcifica di spalla, né la sua correlazione con eventi traumatici, occorre tenere sempre in considerazione che il recupero di una completa funzionalità scapoloomerale non può, spesso, esaurirsi nel trattamento della metaplasia calcifica. Di frequente i pazienti giungono alla nostra osservazione in fase molto dolorosa, ma provengono da un dolore modesto, con periodiche riacutizzazioni, che a volte dura da anni. Come descritto storicamente da Uhthoff (7), la fase di “formazione” della metaplasia calcifica può durare per parecchi anni ed è clinicamente caratterizzata solo da periodiche fasi dolorose ma contenute. I pazienti “imparano” a convivere con una sintomatologia contenuta, ma, allo stesso, tempo “disimparano” un uso corretto della spalla. Non è infrequente riscontrare in pazienti sottoposti a TPE (controllo a 30 giorni dal trattamento) una buona regressione algica e una quasi completa soddisfazione del paziente, ma accompagnata da una persistente, seppur non marcata, limitazione funzionale o una non corretta esecuzione dei movimenti per meccanismi di “compenso” che si sono instaurati nel tempo: discinesie scapolo-toraciche, attivazione di gruppi muscolari non pertinenti a un fisiologico movimento (eccesso di attivazione dell’elevatore della scapola o dei fasci superiori del trapezio) sono solo alcuni esempi che giustificano o, meglio, rendono necessario, l’integrazione del TPE con un trattamento riabilitativo fisioterapico. Il recupero di un corretto movimento è la base per ridurre i rischi di future altre patologie a carico della cuffia dei rotatori o del distretto cervicodorsale del rachide. Conclusioni A nostro avviso il trattamento combinato TPE/Fisiochinesi rappresenta una valida opzione terapeutica per il trattamento della patologia calcifica di spalla e riteniamo che sia fortemente utile associare al TPE un corretto percorso riabilitativo al fine di gestire/correggere le disfunzioni biomeccaniche della spalla affetta da patologia calcifica. Le nostre prime osservazioni sul trattamento combinato pongono le basi per una più valida analisi futura. Bibliografia Welfling J, Kahn MF, Desroy M, Paolaggi JB, de Seze S. Calcifications of the shoulder. The disease of multiple tendinous calcifications. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1965 Jun;32(6):325-34. Friedman M. Calcified tendinitis of the shoulder. 1957, 94:56-61. Oliva F, Via AG, Maffulli N. Calcific tendinopathy of the rotator cuff tendons. Sports Med Arthrosc. 2011;19(3):237-243. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. 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