Addressing Patients Mobility through a Dynamic Performance Management perspective: the case of Sicily

Nowadays several Italian regions are dealing with the phenomenon of passive mobility for health care, which is the tendency of the residents of a certain area to move to another one (often characterized by better reputation) for receiving health care treatments. As the Italian Health Care Service (Servizio Sanitario Nazionale, or SSN) is public and regionalized, each Regional government has the responsibility of the health care provision, guaranteeing anyway to every citizen the freedom to be treated out of the residential area, and compensating the destination Regions for the medical treatments provided to non-residents. Despite the right of choice is a strength of the SSN, when the patients’ mobility outflows are constant and always come from the same Regions, they can be seen as the symptom of lack in the real or perceived quality of the local health care offers. Sicily, Campania, and Calabria are the first three patients exporters regions, all of them located in the Southern Italy. On the contrary, the most attractive Regions are the Northern Lombardy, Emilia Romagna and Tuscany. The financial dimension of the phenomenon is quite relevant, in particular as far as the mobility for hospitalizations is concerned, the financial value accounts for about 3 billion of euro per year, not to mention the private costs for travelling and accommodation sustained by the patients and their accompanying relatives. The present research aims to address the patients mobility phenomenon making at the same time a theoretical and a practical contribution. In order to pursue this scope a one-year field research project was conducted in collaboration with the Sicilian Healthcare Administration. This was an explanatory qualitative study mixing the case study method with a System Dynamics approach, and adopting a performance based inter-institutional perspective towards the pursuit of public value. The data was purposefully gathered through several sources, such as archival documents, clinical databases, unstructured and semi-structured interviews to the key actors of the system, questionnaires, observations. In the first chapter of the thesis the patients’ mobility is analyzed by making two critical literature reviews. One refers to the patients’ mobility per se and identifies a shortcoming in the management literature regarding the design of tools to govern the phenomenon. The other literature stream re-conducts the topic into the general theory of Public Management and Administration. In this regard, tackling the patients’ mobility as a symptom of public value lacking, it is posed an overall research question, exploring the possibility to investigate the mobility issue in light of a pragmatic approach combining Public Value and Performance Management. Afterwards, such general question is articulated into more specific ones, recognized to be functional to a better understanding of the problem. Then the research strategy is presented, giving an overview of the approaches and methods adopted along the research. The second chapter provides some background information on the Italian and Sicilian political and institutional systems and describes the research framework. Then it is possible to read the qualitative analysis on interviews to key actors of the Sicilian Healthcare System, regarding their perception of the problem and the ongoing policies to contrast it. The third chapter starts with the description of how System Dynamics, in combination with Performance Management, is able to trigger virtuous learning mechanisms for the Public Value achievement. The main features of the System Dynamics and the Dynamic Performance Management are presented, together with the specific phases of their application to the Sicilian case, as well as the model description and the alternative policies analysis.

Al giorno d'oggi molte regioni italiane sperimentano il fenomeno della mobilità sanitaria passiva, consistente nella tendenza dei loro residenti a rivolgersi ad altri sistemi sanitari regionali, spesso caratterizzati da miglior reputazione, per ricevere assistenza sanitaria. Poiché il Servizio Sanitario Italiano (SSN) è pubblico e regionalizzato, ogni governo regionale ha la responsabilità di prestare assistenza sanitaria ai propri residenti, garantendo al contempo ad ogni cittadino la libertà di essere curato fuori dalla propria giurisdizione, e compensando le regioni di destinazione per i servizi sanitari resi ai non residenti. Nonostante tale diritto di scelta sia un punto di forza del SSN, quando i flussi di mobilità dei pazienti sono costanti e provengono sempre dalle stesse regioni, possono essere il sintomo di un deficit nella qualità reale o percepita delle offerte sanitarie locali. Sicilia, Campania e Calabria sono le prime tre regioni esportatrici di pazienti. Al contrario, le regioni di destinazione privilegiate sono Lombardia, Emilia Romagna e Toscana. La dimensione finanziaria del fenomeno è piuttosto rilevante e ammonta complessivamente a circa 3 miliardi di euro l'anno per quanto concerne i ricoveri, a cui si aggiungono i costi privati per il viaggio e l’ alloggio sostenuti da pazienti e accompagnatori. La presente ricerca si propone di affrontare il fenomeno della mobilità sanitaria apportando al contempo un contributo teorico e pratico. A tale scopo è stata condotta una ricerca sul campo della durata di un anno in collaborazione con l’Assessorato Siciliano della Salute. Lo studio condotto è di tipo qualitativo, combina l’approccio del performance management col public value management in una prospettiva interistituzionale, accostando il metodo dello studio di caso alla System Dynamics. Dati ed informazioni sono stati reperiti da diverse fonti, ognuna delle quali rispecchia specifici fabbisogni conoscitivi: database clinici, interviste ad attori chiave del sistema, somministrazione di questionari ai pazienti, osservazioni dirette. La tesi è articolata in tre capitoli. Nel primo capitolo il fenomeno della mobilità viene dapprima inserito all’interno della letteratura nazionale e internazionale, sia in termini generali che con riferimento al filone del Public Management and Administration. La mobilità dei pazienti viene dunque inquadrata come sintomo di perdita di valore pubblico ed emerge una lacuna per quanto concerne l’adozione di strumenti manageriali adeguati al governo del fenomeno. Viene allora posta una domanda di ricerca generale, che esplora la possibilità di approfondire il tema alla luce di un approccio pragmatico che combini valore pubblico e performance management. Successivamente, tale research question è articolata in domande di ricerca più specifiche, ritenute funzionali ad una migliore comprensione del problema. Infine viene presentata la strategia di ricerca dando una panoramica degli approcci e dei metodi adottati lungo la ricerca, riportando altresì le precedenti applicazioni in letteratura. Il secondo capitolo fornisce in primis alcune informazioni di base sui sistemi politici ed istituzionali italiano e siciliano. Segue la descrizione del framework di ricerca e le fasi logiche della sua costruzione. Infine, viene presentata una prima analisi qualitativa condotta sulle interviste agli attori chiave del sistema sanitario siciliano. Dal’analisi emerge l’esigenza di un approccio sistemico e partecipativo ai fini della formulazione di politiche sostenibili per il contrasto del problema. Il terzo capitolo descrive come l’approccio System Dynamics, in combinazione con il performance management, è in grado di innescare meccanismi virtuosi di apprendimento per il perseguimento del valore pubblico in sanità. Vengono dunque descritte le fasi di costruzione del modello, le sue principali caratteristiche e proposta l’analisi di politiche alternative di contrasto alla mobilità.