Pigmentazioni dentarie da clorexidina: una revisione critica

OBJECTIVES To propose a critical review on chlorhexidine-induced oral discoloration, including the mechanisms, the prevalence and the factors influencing onset and severity. Additionally, this paper investigates the clinical efficacy of the Anti-Discoloration System based on sodium metabisulfite and ascorbic acid (ADS). MATERIALS AND METHODS A literature search was conducted using in combination the following keywords: Chlorhexidine, Mouthwash, Staining, Anti- Discoloration System, Gingivitis, Plaque. Scientific papers and literature reviews in English, German and Italian were included. The literature evaluation on the efficacy of ADS was performed including 12 randomized controlled clinical trials designed to assess the anti-plaque, anti-gingivitis and anti-discoloration effects of mouthwashes containing chlorhexidine and ADS. These mouthwash products were commercially available in Italy. Clinical studies that tested Anti- Discoloration Systems different from ADS were not considered. RESULTS The possible mechanisms involved in the development of oral discolorations (non-enzymatic browning reaction, also known as the Maillard reaction, formation of iron and tin sulfides, precipitation of food chromogens, individual susceptibility) and the prevalence of pigmentations were presented. The factors that influence the onset and severity of pigmentations include chlorhexidine concentration, plaque on tooth surfaces, dietary consumption of food and beverages containing chromo¬gens, and tobacco smoking. The ADS is an Anti-Discoloration System patented since 2003 and added to mouthwashes available on the Italian market. The ADS reduces tooth discolorations by inhibiting non-enzymatic browning reaction and formation of chromogenic metal sulphides. Most studies showed that the mouthwash containing ADS is ef¬fective in reducing tooth discolorations while maintaining the ch-lorhexidine efficacy with respect to reduction of plaque and gingivitis. These results were confirmed by a meta-analysis including clinical trials testing both ADS and systems alternative to ADS (qua-lity of the evidence: weak to moderate). CONCLUSIONS In the 12 studies included considerable methodological heterogeneity was observed and this could be responsible for the discrepancy in results, particularly with respect to anti-plaque activity. Further clinical trials, homogenous in design, are needed. The inclusion of periodontitis patients and/or undergoing periodontal surgery, diet restrictions, timing of recording plaque and gingivitis indices, and suspension of oral hygiene are potentially important with respect to design homogeneity. CLINICAL SIGNIFICANCE A recent meta-analysis confir¬med that the addiction of an Anti-Discoloration System to chlorhexidine mouthwash reduces tooth discoloration in situations in which toothbrushing is not involved (quality of the evidence: moderate). Meta-analysis also indicated that the addiction of an Anti-Discoloration System does not affect the anti-plaque and anti-gingivitis efficacy of chlorhexidine (quality of the evidence: weak to moderate).

OBIETTIVI Obiettivo di questo lavoro è proporre una revisione critica della letteratura sulle pigmentazioni orali indotte dalla clorexidina, in particolare sul meccanismo di formazione delle pigmentazioni, sulla loro prevalenza, sui fattori che ne influenzano l’insorgenza e la gravità e sull’efficacia clinica del sistema antipigmentazione a base di sodio metabisolfito e di acido ascorbico (ADS). MATERIALI E METODI È stata effettuata una ricerca bibliografica utilizzando in combinazione le seguenti parole chiave: Chlorhexidine, Mouthwash, Staining, Anti-Discoloration System, Gingivitis, Plaque. Sono stati presi in considerazione articoli scientifici e revisioni della letteratura in inglese, in tedesco e in italiano. La valutazione della letteratura sull’efficacia dell’ADS è stata effettuata su 12 studi clinici randomizzati e controllati che valutavano l’efficacia antipigmentante e l’effetto sulla placca e sulla gengivite di collutori contenenti clorexidina e ADS disponibili in commercio sul mercato italiano. Non sono stati presi in considerazione gli studi clinici che hanno testato sistemi antipigmentazione diversi dall’ADS. RISULTATI Sono stati presentati i meccanismi coinvolti nella formazione delle pigmentazioni (reazione di imbrunimento non enzimatico di Maillard, formazione di solfuri di ferro e stagno, precipitazione di cromogeni alimentari, suscettibilità individuale) e la loro prevalenza. I fattori che influenzano insorgenza e gravità delle pigmentazioni sono rappresentati dalla concentrazione della clorexidina, dalla presenza di placca sulle superfici dentarie, dall’assunzione di cibi e bevande cromogene e dal fumo di tabacco, veicolo di sostanze cromogene. L’ADS è un sistema antipigmentazione brevettato a partire dal 2003 e presente in collutori contenenti clorexidina commercializzati in Italia. La sua azione antipigmentante si esplica mediante ini-bizione della reazione di imbrunimento non enzimatico e della for-mazione di solfuri metallici cromogeni. La maggior parte degli studi ha evidenziato che il collutorio contenente ADS è efficace nell’inibire la formazione di pigmentazioni, mantenendo sia l’attività antiplacca che quella inibente l’infiammazione gengivale. Una recente metanalisi, condotta su risultati ottenuti da studi clinici che testavano anche sistemi alternativi all’ADS, ha confermato tali risultati, con qualità delle prove da debole a moderata. CONCLUSIONI Dall’analisi dei 12 studi presi in esame emerge una rilevante variabilità metodologica, che potrebbe essere responsabile della non univocità dei risultati, con particolare riferimento all’attività antiplacca. Sono auspicabili ulteriori studi randomizzati e controllati con disegno omogeneo, soprattutto in relazione alla sospensione delle manovre di igiene orale durante l’utilizzo del collutorio, al controllo dei cromogeni alimentari, al timing della rilevazione degli indici e all’inclusione di pazienti parodontopatici o sottoposti a chirurgia parodontale. SIGNIFICATO CLINICO I risultati di una recente metanalisi indicano che i sistemi antipigmentazione contenuti nei collutori sono efficaci nel prevenire la formazione di pigmentazioni soltanto quando l’uso del collutorio non è associato alle manovre di igiene orale domiciliare (prove di qualità moderata). La metanalisi indica altresì che l’aggiunta di un sistema antipig¬mentazione non influenza negativamente l’efficacia clinica della clorexidina (prove di qualità da debole a moderata).